Diagnostyka w rozpoznaniu cukrzycy – stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2016 roku.

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.

Objawy wskazujące na możliwość występowania cukrzycy ze znaczną hiperglikemią:

—  zmniejszenie masy ciała;

—  wzmożone pragnienie;

—  wielomocz;

—  osłabienie i wzmożona senność;

—  pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.

W przypadku występowania takich objawów należy wykonać oznaczenie glikemii przygodnej (Tabela 1.).

 

W grupach ryzyka konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy chorych nie występują objawy hiperglikemii. Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45. roku życia. Ponadto, niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z następujących grup ryzyka:

—  z nadwagą lub otyłością [BMI ≥ 25 kg/m2 i/lub obwód w talii > 80 cm (kobiety); > 94 cm (mężczyźni)];

—  z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo);

—  mało aktywnych fizycznie;

—  z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę;

—  u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy;

— u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową;
— u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg; — z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg);
— z dyslipidemią [stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów > 150 mg/dl (>1,7 mmol/l)];
— u kobiet z zespołem policystycznych jajników;
— z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Tabela 1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

W grupach podwyższonego ryzyka konieczne jest wykonanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy (Tabela 1.):

—  oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej (glikemia przygodna) w chwili stwierdzenia występowania objawów hiperglikemii — jeśli wynosi ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), wynik ten jest podstawą do rozpoznania cukrzycy;

—  przy braku występowania objawów lub przy współistnieniu objawów i glikemii przygodnej < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l) należy 2-krotnie (każde oznaczenie należy wykonać innego dnia) oznaczyć glikemię na czczo; jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) — rozpoznaje się cukrzycę;

—  jeśli jednokrotny lub dwukrotny pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także wówczas, gdy przy glikemii na czczo poniżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l) istnieje uzasadnione podejrzenie nieprawidłowej tolerancji glukozy lub cukrzycy, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test);

—  OGTT należy wykonywać bez wcześniejszego ograniczania spożycia węglowodanów, w godzinach porannych u osoby będącej na czczo, wypoczętej, po przespanej nocy; dwugodzinny okres między wypiciem roztworu zawierającego 75 g glukozy a pobraniem próbki krwi osoba badana powinna spędzić w miejscu wykonania testu, w spoczynku; wszystkie oznaczenia stężenia glukozy powinny być wykonywane w osoczu krwi żylnej, w laboratorium;

—  w przypadku konieczności wykonania OGTT u osoby z nietolerancją glukozy (tj. stanem przedcukrzycowym) przyjmującej z tego powodu metforminę należy przerwać jej stosowanie na co najmniej tydzień przed dniem, w którym przeprowadzony zostanie OGTT;

—  preferowaną metoda diagnostyki zaburzeń tolerancji węglowodanów jest wykonywanie OGTT. Nie należy stosować do celów diagnostycznych oznaczeń glikemii wykonywanych przy użyciu glukometrów.

W Stanach Zjednoczonych i niektórych krajach Europy w kryteriach diagnostycznych uwzględniono wartość HbA1c. Obecnie PTD nie zaleca stosowania oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do diagnostyki cukrzycy.

 

Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization):

—  prawidłowa glikemia na czczo: 70–99 mg/dl (3,9–5,5 mmol/l);

—  nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose): 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l);

—  nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance): w 120. minucie OGTT glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l);

—  stan przedcukrzycowy — IFG i/lub IGT;

—  cukrzyca — jedno z następujących kryteriów:

1. objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l),

2. 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),

3. glikemia w 120. minucie OGTT ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

Etiologiczna klasy kacja cukrzycy według WHO:

1. Cukrzyca typu 1

— autoimmunologiczna,
— idiopatyczna.

2. Cukrzyca typu 2
3. Inne specyficzne typy cukrzycy

—  genetyczne defekty czynności komórki b,

—  genetyczne defekty działania insuliny,

—  choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki,

—  endokrynopatie,

—  leki i substancje chemiczne,

—  infekcje,

—  rzadkie postacie cukrzycy wywołane procesem immunologicznym,

—  inne uwarunkowane genetycznie zespoły związane z cukrzycą.

4. Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca typu LADA

W de nicji cukrzycy typu 1 o etiologii autoimmunologicznej mieści się cukrzyca z autoagresji o powolnym przebiegu. Cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) to późno ujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych, najczęściej rozpoznawana u pacjentów powyżej 35. roku życia, cechujących się kliniczną insulinoniezależnością w pierwszych miesiącach po rozpoznaniu, z obecnością w surowicy przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD65) i/lub innych przeciwciał przeciwwyspowych i z niskim stężeniem peptydu C w surowicy. Typ LADA należy do cukrzycy typu 1 o wolno postępującym autoimmunologicznym procesie destrukcji komórek beta. Ten podtyp cukrzycy dotyczy 5–10% osób z cukrzycą rozpoznaną po 35. roku życia jako cuk- rzyca typu 2. Objawy kliniczne w cukrzycy typu LADA nie zawsze pozwalają na ostateczne postawienie rozpoznania, sprawiając trudności diagnostyczne w różnicowaniu z cukrzycą typu 2.

Do pewnego rozpoznania cukrzycy typu LADA konieczne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1, przede wszystkim anty-GAD65, i/lub niskie stężenie peptydu C.

Cukrzyca monogenowa

Cukrzyca monogenowa stanowi 1–2% wszystkich przypadków cukrzycy. Powstaje w wyniku mutacji pojedynczego genu. Większość jej form związanych jest z defektem wydzielania insuliny; najczęstsze spośród nich to cukrzyca MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), mitochondrialna oraz noworodkowa. Uwzględnienie w diagnostyce różnicowej cukrzycy jej form monogenowych może się przyczynić do optymalizacji leczenia oraz ustalenia właściwego rokowania u pacjenta i u członków jego rodziny. Ostateczna diagnoza cukrzycy monogenowej jest wynikiem badania genetycznego. Kwali kacja do badań genetycznych w kierunku cukrzycy monogenowej oraz ewentualne decyzje terapeutyczne, będące konsekwencją postawienia takiej diagnozy, powinny mieć miejsce w ośrodkach posia- dających duże doświadczenie w tej dziedzinie.

Cukrzycę noworodkową definiuje się jako zachorowanie przed 9. miesiącem życia. U wszystkich pacjentów, u których występuje utrwalona cukrzyca noworodkowa, powinny być przeprowadzone badania genetyczne. Powinny one obejmować poszukiwanie mutacji w genie KCNJ11 kodującym białko Kir6.2. Mutacje w tym genie są najczęstszą przyczyną utrwalonej cukrzycy noworodkowej. U większości pacjentów z mutacjami genu KCNJ11 możliwa jest, niezależnie od wieku, terapia pochodnymi sulfonylomocznika, która jest postępowaniem efektywnym oraz bezpiecznym i stanowi alternatywę dla leczenia insuliną. W następnej kolejności należy poszukiwać mutacji w genach insuliny, ABCC8 kodującym białko SUR1 oraz glukokinazy. Odnalezienie mutacji w genie ABCC8 pozwala na podjęcie próby wdrożenia terapii pochodnymi sulfonylomocznika. Nosiciele mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji w genie glukokinazy muszą być leczeni insuliną. Decyzje dotyczące poszukiwania mutacji w innych genach powinny być podejmowane indywidualnie przez diabetologów z dużym doświadczeniem w zakresie genetyki cukrzycy.

W rodzinach, w których występuje autosomalna dominująca cukrzyca o wczesnym początku zachorowania, wynikająca z upośledzenia wydzielania insuliny, której w większości przypadków nie towarzyszy otyłość, należy rozważyć w diagnostyce różnicowej cukrzycę MODY i poszukiwanie mutacji w genach odpowiedzialnych za jej powstawanie. Najczęstsza forma cukrzycy MODY wiąże się z mutacjami w genach HNF1A i glukokinazy.

Typowy obraz kliniczny pacjentów z cukrzycą MODY w wyniku mutacji w genie HNF1A obejmuje:

  1. wczesny początek cukrzycy (typowo przed 25. rż.);
  2. brak zależności od insuliny oraz tendencji do kwasicy ketonowej, niewielkie zapotrzebowanie na insulinę, oznaczalny peptyd C mimo kilkuletniego lub nawetdłuższego czasu trwania choroby;
  3. wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy obejmujący co najmniej 2 pokolenia. Wczesne zachorowanie na cukrzycę u co najmniej 2 członków rodziny. W OGTT wykonanym na wczesnym etapie rozwoju cukrzycy zwykle stwierdza się znaczny wzrost glikemii, przy często prawidłowych jej wartościach na czczo;
  4. brak autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1;
  5. cukromocz większy niż należałoby oczekiwać na podstawie wartości glikemii.

 

U znaczącego odsetka pacjentów z HNF1A MODY rozwijają się przewlekłe powikłania cukrzycy, dlatego od początku zachorowania należy dążyć do optymalnego wyrównania choroby. Postępowaniem z wyboru (poza okresem ciąży lub obecnością typowych przeciwwskazań) jest wdrożenie pochodnych sulfonylomocznika. Po wyczerpaniu ich skuteczności należy rozważyć terapię skojarzoną z zastosowaniem insuliny, metforminy lub inhibitorów DPP-4 albo monoterapię insuliną.

 

Poszukiwanie mutacji w genie glukokinazy jest wskazane w następujących przypadkach:

1. trwale podwyższona glikemia na czczo w zakresie 99–144 mg/dl (5,5–8,0 mmol/l);

2. przyrost glikemii w trakcie OGTT mniejszy niż 83 mg/dl (4,6 mmol/l);

3. jedno z rodziców z rozpoznaną cukrzycą, ale brak dodatniego wywiadu rodzinnego nie wyklucza tej formy choroby.
Postępowaniem z wyboru w przypadku defektu glukokinazy spowodowanego pojedynczą mutacją jest zdrowe żywienie z wyłączeniem cukrów prostych; farmakoterapia zwykle jest nieskuteczna. Wartość HbA1c charakterystyczna dla defektu glukokinazy nie przekracza 7,5%.

Decyzje dotyczące poszukiwania mutacji w innych genach MODY powinny być podejmowane indywidualnie w ośrodkach mających doświadczenie w wykonywaniu tego rodzaju badań.

Najczęstszą przyczyną cukrzycy mitochondrialnej jest mutacja A3243G genu tRNA leucyny. Poszukiwanie tej mutacji powinno mieć miejsce w przypadku matczynego dziedziczenia cukrzycy o wczesnym początku w rodzinie, w której u niektórych jej członków występuje głuchota. Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy mitochondrial- nej może obejmować dietę oraz stosowanie pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny, w zależności od stopnia defektu wydzielania insuliny. W cukrzycy mitochondrialnej należy unikać terapii metforminą.

 

Piśmiennictwo:

Wpis powstał na postawie Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016 – Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna; 2016, tom 5, Suplement A i zawiera jego obszerne fragmenty w oryginale. Plik do pobrania.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *