Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest najczęstszą układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunizacyjnym i dotyczy 0,5-1% populacji. Charakteryzuje się występowaniem przewlekłego procesu zapalnego prowadzącego do postępującej destrukcji układu kostno-stawowego oraz zmian narządowych. Obecnie w rozpoznawaniu tej jednostki chorobowej stosuje się kryteria klasyfikacyjne z 2010 r. opracowane przez American College of Rheumatology (ACR) oraz The European League Against Rheumatism (EULAR). Zawierają one, oprócz objawów klinicznych, dwa kryteria immunologiczne: czynnik reumatoidalny (RF) oraz przeciwciała przeciw cyklicznym cytrulinowanym peptydom (anty-CCP). 


RZS ma charakter postępujący, pogarsza znacznie jakość życia pacjentów, przyczynia się do niepełnosprawności, a także przedwczesnej śmierci, głównie związanej ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Wczesne rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów oraz włączenie odpowiedniego leczenia mają więc ogromne znaczenie

Czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciw cyklicznym cytrulinowanym peptydom (anty-CCP)

 

Czynnik reumatoidalny jest najbardziej znanym markerem immunologicznym RZS. Został wykryty przez Erica Waalera i Harry’ego M. Rosego, a obecnie można go również oceniać w odczynie wiązania lateksu, nefelometrią laserową i metodą ELISA. Czynnik reumatoidalny jest autoprzeciwciałem skierowanym przeciwko domenie CH2 i CH3 regionu Fc immunoglobuliny klasy IgG. Najczęściej stwierdza się go w klasie IgM, rzadziej IgG, IgA, IgE.

 

Początkowo RF pojawia się w  płynie stawowym, a następnie wykrywany jest we krwi. Częstość występowania RF jest zależna od czasu trwania RZS.  Obecność czynnika reumatoidalnego u chorych na RZS ma znaczenie prognostyczne. Wysokie miano RF koreluje z dużą aktywnością reumatoidalnego zapalenia stawów, szybką progresją radiologiczną oraz występowaniem objawów pozastawowych. Obecność RF nie jest jednak warunkiem bezwzględnie koniecznym do rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów, ponieważ są znane postacie choroby serologicznie ujemne. Jednak nie każdy pacjent z dodatnim wynikiem czynnika reumatoidalnego ma zapalną chorobę stawów. RF może być także obecny u osób zdrowych lub z innymi schorzeniami (zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy (TRU), zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe, mieszana układowa choroba tkanki łącznej, twardzina układowa, krioglobulinemia). Czułość badania RF określa się na 50-90%, a swoistość 50-95%.

 

Bardzo ważne z punktu widzenia wczesnego wykrywania reumatoidalnego zapalenia stawów jest oznaczanie przeciwciał przeciw cyklicznym cytrulinowanym peptydom. Są przeciwciałami głównie klasy IgG reagującymi swoiście z determinantami antygenowymi zawierającymi cytrulinę. Cytrulina powstaje wskutek potranslacyjnej modyfikacji argininy pod wpływem deiminazy peptydyloargininowej (PAD). Zgodnie z odkryciami, określano je jako przeciwciała przeciwko czynnikowi okołojądrowemu (APF), przeciwciała antykeratynowe (AKA), przeciwciała antyfilagrynowe (AFA). Do antygenów dla przeciwciał przeciwko cytrulinowanym peptydom należą m.in. cytrulinowana wimentyna, fibryna, alfa-enolaza, kolagen typu I i II, białka histonowe. Przeciwciała przeciw cyklicznym cytrulinowanym peptydom mogą być stwierdzane u  chorych z  nieobecnym RF.

 

Anty-CCP zwykle pojawiają się w surowicy wcze- śniej niż czynnik reumatoidalny, a ich wystąpienie może wyprzedzać objawy RZS o wiele lat. We wczesnym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów anty-CCP stwierdza się u 60% chorych, natomiast w późniejszym czasie u 77% osób. Obecność w surowicy przeciwciał przeciw cytrulinowanym peptydom może być pomocne w przewidywaniu wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów. Van Gaalen zaobserwował, że u chorych z niezróżnicowanym zapaleniem stawów, u których dodatnie były przeciwciała anty-CCP, po roku RZS rozpoznano u 75% osób, natomiast po 3 latach – u 93%. Występowanie anty-CCP jest częstsze u chorych na RZS palących papierosy, z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym oraz z obecnością DRB1*04. Przeciwciała anty-CCP są bardziej swoiste dla RZS niż czynnik reumatoidalny. Czułość testu anty-CCP ocenia się na 48-80%, natomiast swoistość na 96-98%. Istotne znaczenie dla przydatności w diagnostyce ma rzadkie występowanie przeciwciał anty-CCP u osób zdrowych (około 1% populacji, brak zależności z płcią i wiekiem) oraz mniejsza częstość ich występowania (w porównaniu z RF) w innych układowych chorobach tkanki łącznej. Należy jednak pamiętać, że przeciwciała przeciw cyklicznym cytrulinowanym peptydom mogą występować w przebiegu twardziny układowej, pierwotnego zespołu Sjögrena, tocznia rumieniowatego układowego, zapaleń naczyń, reaktywnego zapalenia stawów. Spośród chorób infekcyjnych stwierdzano anty-CCP w mononukleozie zakaźnej, gruźlicy, zakażeniu Yersinia, Schistosoma oraz w chorobie Chagasa. Przeciwciała stwierdzano także w niskim mianie u pacjentów z sarkoidozą lub pseudodną.

 

Przeciwciała przeciw cyklicznym cytrulinowanym peptydom mają również znaczenie prognostyczne. Ich wysokie miano stwierdza się u osób z cięższym przebiegiem reumatoidalnego zapalenia stawów (wyższe OB, większe stężenie białka C-reaktywnego, większy wskaźnik aktywności choroby DAS28), szybszym powstawaniem nadżerek kostnych. Nie stosuje się jednak rutynowego oznaczania anty-CCP do monitorowania aktywności RZS.

 

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) w RZS.

 

Znaczenie kliniczne ANA (przeciwciał przeciwjądrowych, antinuclear antibodies) w populacji chorych na RZS nie jest w pełni poznane. Badania kliniczno-epidemiologiczne wskazują na częstsze występowanie ANA u chorych na RZS, niż w populacji osób zdrowych. Zwykle ANA występują w niskim mianie.  Niemal u wszystkich chorych na RZS z przeciwciałami anty-SS-B stwierdza się obecność przeciwciał anty-SS-A. Natomiast tylko u około 20% chorych z obecnymi przeciwciałami anty-SS-A, stwierdza się obecność również przeciwciał anty-SS-B. Przeciwciała anty-SS-A i anty-SS-B często występują w zespole Sjögrena, toczniu rumieniowatym układowym, mieszanej chorobie tkanki łącznej lub zespołach nakładania. Występowanie przeciwciał anty-SS-A wiąże się z cięższym przebiegiem klinicznym RZS, a chorzy obarczeni są większym ryzykiem działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leków.

 

Spośród innych przeciwciał ANA u chorych na RZS stwierdza się również obecność przeciwciał antycentromerowych (ACA, anticentromere antibody). Odrębnym problemem klinicznym jest również występowanie ANA indukowane leczeniem stosowanym w RZS. Lekami, których stosowanie może być związane z  wytwarzaniem przeciwciał ANA są inhibitory TNF- -alfa.

 

Kryteria klasyfikacyjne RZS według ACR/EULAR z 2010 roku (zobacz źródło)

Podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS):

  1. Zajęcie stawów
    • 1 duży           0 pkt.
    • 2-10 dużych  1 pkt.
    • 1-3 małych    2 pkt.
    • 4-10 małych  3 pkt.
    • >10                5 pkt.
  2. Serologia
    • RF (-) oraz ACPA (-)           0 pkt.
    • RF (+) lub ACPA (+)           2 pkt.
    • RF (+++) lub ACPA (+++)  3 pkt.

3. Białko ostrej fazy

    • CRP i OB w normie              0 pkt.
    • Podwyższone CRP lub OB   1 pkt.
      4. Czas trwania objawów
    • <6 tygodni    0 pkt.
    • ≥ 6 tygodni   1 pkt.
ACPA – anti-citrullinated protein antibody, przeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom
 
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów  6 punktów.
 
 

Podsumoawnie

W codziennej praktyce, u chorych z podejrzeniem reumatoidalnego zapalenia stawów, rutynowo oznacza się czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom. W  wielu sytuacjach klinicznych pomocne jest również badanie przeciwciał przeciwjądrowych (m.in. diagnostyka różnicowa dolegliwości stawowych, podejrzenie zespołu nakładania RZS i TRU lub innych układowych chorób tkanki łącznej). Kryteria diagnostyczne zawierają również badanie białka ostrej fazy.
Wpis powstał na postawie streszczenia artykułu Matuszewska A., Madej M., Wiland P. Markery immunologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów. Postępy w Higienie i Medycynie Doświadczalnej (online), 2016; 70: 251-257 Pobierz plik i zawiera jego obszerne fragmenty.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *